Antrag auf Erstellung eines Kanalhausanschlusses

Die Bearbeitungszeit pro Antrag beläuft sich auf bis zu 14 Tage.

Adresse Baugrundstück:

Straße, Hausnummer*

Ortsteil:*

Flur-Nr.:*

Sie sind:

Eigentümer

Antragssteller
Mit Nachweis des berechtigten Interesses und Einverständniserklärung des Eigentümers

Erfüllungsgehilfe des Eigentümers/der Person mit berechtigtem Interesse
Mit Vollmacht des Auftraggebers u. Einverständniserklärung des Eigentümers

Bitte Nachweis/Vollmacht hochladen

Beantragung:

Erstellung eines Hausanschlusses für:*

Grund:*

Weitere Informationen:

Planungsbüro:

Name, Vorname:

Straße, Hausnummer:

PLZ, Ort, Ortsteil:

Telefon:

E-Mail:

Ihre Kontaktdaten:

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Für das oben genannte Grundstück beantrage/n ich/wir eine Herstellung des Kanalanschlusses.*

Unterschrift:*