Erstantrag Soziale Sicherung (Stand 23.08.2023)

Erstantrag Soziale Sicherung (Stand 23.08.2023)

Antrag auf Bürgergeld, Grundsicherungsleistungen, Hilfe zum Lebensunterhalt und Asylbewerberleistungen

Schritt {1} von {2}

Persönliche Daten

Weitere Personen

Kosten der Unterkunft

Vermögen

Dokumente

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Herzlich Willkommen zum Online-Service - "Erstantrag Soziale Sicherung (Stand 23.08.2023)"

Mit diesem Online-Formular können Sie einen Antrag auf Bürgergeld, Grundsicherung, Hilfe zum Lebensunterhalt oder Asylbewerberleistungen stellen.

Am Ende des Formulars werden Sie die Möglichkeit haben, ergänzende Nachweise hochzuladen. Angenommen werden Dateien des Typs .pdf, .docx, .jpg, .gif, .png und .bmp bis 10 MB.

Sollten Sie Probleme bei der Nutzung des Services haben, kontaktieren Sie uns gerne per E-Mail (Adresse siehe Impressum), damit wir evtl. Fehler schnellstmöglich beseitigen können.

Beantragen Sie die Leistungen für sich oder jemand anderen?*

Ich beantrage die Leistungen für mich und meine Familie (Eigener Antrag)

Ich beantrage die Leistungen für jemand anderen

Angaben zu meiner Person

Sollten Sie lediglich den Antrag im Nahmen de*r hilfesuchenden Person übermitteln wollen, können Sie dies in den nachfolgenden Schritten tun.

Für eine evtl. weitere Kommunikation weisen wir jedoch darauf hin, dass wir personenbezogene Daten nur dann mit Ihnen austauschen dürfen, wenn eine entsprechende Vollmacht de*r Hilfesuchenden, ein Nachweis über eine bestehende Vormundschaft oder eine gesetzlich bestellte Betreuung (mit passender Vollmacht) vorliegen.

Nachname*

Vorname*

Sind Sie mit einer Kontaktaufnahme per E-Mail oder Telefon einverstanden?*

E-Mail Adresse*

Telefonnummer*

Straße

Hausnummer

Hausnummernzusatz

Postleitzahl

Ort

In welcher Beziehung stehen Sie zu*r Hilfesuchenden?*

Beschreibung der Beziehung zu*r Hilfesuchenden*

Persönliche Daten

Angaben zur ersten Person (Haushaltsvorstand)

Hinweis: Der Haushaltsvorstand ist die Person, die den Antrag für seine Angehörigen und sich selbst einreicht, an den i.d.R. die Leistungen der Familie ausgezahlt und diejenigen Schreiben gerichtet werden, die alle Personen der Familie betreffen.

Nachname*

Geburtsname

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Geburtsland*

Geschlecht*

Familienstand*

Erwarten Sie ein Kind?*

Voraussichtlicher Entbindungstermin*

Staatsangehörigkeit*

Steuer ID

Sie finden die SteuerID auf Ihrem Steuerbescheid, Lohnabrechnungen, Anschreiben vom Finanzamt, etc.

Wann sind Sie nach Deutschland eingereist?*

Aufenthaltsstatus*

Ist Ihr Aufenthaltstitel befristet?*

Nein

Berfristet bis*

Fragen zum Asylverfahren und ausländischen Titeln

Besitzen Sie einen gültigen Titel aus einem anderen Land der europäischen Union?

In welchem Land wurde der Titel ausgestellt?

Haben Sie einen Antrag auf Asyl gestellt?

Wurde bereits über den Asylantrag entschieden?

Tag der Asylantragstellung

In welchem Land wurde der Antrag gestellt?

Name der Behörde

Dem Antrag auf Asyl wurde

zugestimmt

teilweise zugestimmt

nicht zugestimmt

Sind Sie mit einer Kontaktaufnahme per E-Mail oder Telefon einverstanden?*

E-Mail Adresse*

Telefonnummer*

Kranken- und Rentenversicherung der ersten Person

Rentenversicherungsnummer*

Die 12-stellige Sozialversicherungsnummer (auch Renetnversicherungsnummer), bestehend aus 2 Ziffern, Ihrem 6-stelligen Geburtsdatum, dem ersten Buchstaben Ihres Nachnamens und weiteren 3 Ziffern, finden Sie auf der Rückseite Ihrer Krankenversicherungskarte sowie auf Schreiben der Rentenversicherung oder der Krankenkasse.

Es handelt sich hierbei nicht um die 10-stellige Versicherungsnummer der Krankenkasse.

Hinweis: Die Rentenversicherungsnummer wird bei allen in Deutschland lebenden Personen mit der Geburt vergeben, bei kürzlich erfolgter Einreise in die Bundesrepublik kann es jedoch sein, dass die Vergabe noch nicht erfolgt ist. Wählen Sie in diesem Fall bitte "Ich besitze noch keine Rentenversicherungsnummer".

Ich besitze noch keine Rentenversicherungsnummer

Wie sind Sie krankenversichert?*

Daten gesetzliche Versicherung

Name der Krankenkasse*

Krankenversicherungsnummer*

Die 10-stellige Versicherungsnummer der Krankenkasse (1 Buchstabe + 9 Zahlen) finden Sie auf Ihrer Versichertenkarte und auf den Schreiben Ihrer Krankenkasse.

Es handelt sich hierbei nicht um die 12-stellige Sozialversicherungsnummer.

Beitrag Krankenversicherung (monatlich)*Euro

Zusatzbeitrag (monatlich)*Euro

Beitrag Pflegeversicherung (monatlich)*Euro

Daten private Versicherung

Name der privaten Krankenkasse*

Krankenversicherungsnummer

Die 10-stellige Versicherungsnummer der Krankenkasse (1 Buchstabe + 9 Zahlen) finden Sie auf Ihrer Versichertenkarte und auf den Schreiben Ihrer Krankenkasse.

Es handelt sich hierbei nicht um die 12-stellige Sozialversicherungsnummer.

Beitrag Krankenversicherung (monatlich)*Euro

Beitrag Pflegeversicherung (monatlich)*Euro

Gesundheitliche Situation der ersten Person

Einwilligungserklärung:

Mit einem Klick auf "Ja" willigen Sie ein, dass Ihre nachfolgend angegebenen Gesundheitsdaten (Vorliegen einer Schwerbehinderung, Merkzeichen, Erkrankungen, gesundheitliche Einschränkungen, Aufenthalt in stationärer Einrichtung) zur Erstellung der Antragsdatei und zur Übermittlung an Sie bzw. die für Ihren Antrag zuständige Stelle verarbeitet werden. Die Einwilligung ist freiwillig und jederzeit wiederrufbar.

Senden Sie hierfür eine E-Mail an info@prosoz.de.

Bitte beachten Sie, dass sich die zuständige Stelle bei einer fehlenden Einwilligung nachträglich an Sie wendet, um Ihrer Erwerbsfähigkeit festzustellen.

Ich bestätige, dass ich die Einwilligungserklärung gelesen haben und bin mit der Verarbeitung meiner Gesundheitsdaten im Rahmen des Antragsprozesses einverstanden.*

Nein

Liegt bei Ihnen ein Grad der Behinderung vor?*

Nein

Ab wann ist der anerkannte Grad der Behinderung gültig?*

Sie finden das Datum auf Ihrem Schwerbehindertenausweises bzw. auf dem Feststellungsbescheid über den Grad der Behinderung.

Ist die Gültigkeit Ihrer anerkannten Behinderung befristet?*

Nein

Bis wann ist die Anerkennung der Behinderung befristet?*

Sie finden das Datum auf Ihrem Schwerbehindertenausweises bzw. auf dem Feststellungsbescheid über den Grad der Behinderung.

Festgestellter Grad der Behinderung*

Besitzen Sie eine Gleichstellung?*

Nein

Gleichstellung meint die Gleichstellung mit einer vorliegenden Schwerbehinderung. Diese kann bei einem Grad ab 30 und unter 50 beantragt werden, um die Chancen auf dem Arbeitsmarkt zu erhöhen.

Ist der Grad der Behinderung mit bestimmten Merkzeichen verbunden?*

Art der Merkzeichen (Mehrfachauswahl möglich)*

Merkzeichen aG

Merkzeichen G

Merkzeichen B

Merkzeichen H

Merkzeichen RF

Merkzeichen Bl

Merkzeichen Gl

Merkzeichen 1. Kl

Merkzeichen VB

Merkzeichen EB

Merkzeichen T

Merkzeichen TBl

Merkzeichen HS

Kriegsbeschädigt

Sonstige

Ich befinde mich derzeit oder demnächst in einer stationären Einrichtung. (z. B. Krankenhaus, Erstaufnahmeeinrichtung)*

nein

Unterbringung von*

Unterbringung bis

Art der stationären Einrichtung*

Sind Sie über 15 und fühlen Sie sich gesundheitlich in der Lage mindestens 3 Stunden/täglich zu arbeiten?*

Nein

Sind Sie Erwerbsunfähig und wurde Ihre Erwerbsunfähigkeit durch ein Gutachten der Deutschen Rentenversicherung bestätigt oder erhalten Sie eine Erwerbsunfähigkeitsrente?*

Nein

Die Frage dient der Klärung, welcher Leistungsträger für die Auszahlung von Leistungen zuständig ist.

Auch wenn Sie nach eigener oder ärztlicher Einschätzung nicht in der Lage sind, mindestens 15 Stunden/Woche zu arbeiten, liegt eine volle Erwerbsminderung im Sinne der Sozialgesetzbücher II und XII erst dann vor, wenn die Deutsche Rentenversicherung die Erwerbsunfähigkeit ebenfalls festgestellt hat.

Macht Ihre gesundheitliche Situation eine kostenaufwendige Ernährung erforderlich?*

Nein

Angaben zur Erkrankung, der die kostenaufwendige Ernährung zugrunde liegt*

Freiwillige ergänzende Angaben zur gesundheitlichen Situation

Einkünfte der ersten Person

Einkünfte sind alle Einnahmen in Geldeswert, unabhängig von deren Quelle.

Bitte geben Sie sämtliche Leistungen und Einkünfte an, die für die Person anfallen. Ob ein Einkommen zu berücksichtigen ist bzw. welche Freibeträge abzuziehen sind, wird im Rahmen der Antragsbearbeitung geklärt.

Hinweis: Bitte geben Sie Leistungen, wie Kindergeld, Kindergeldzuschlag, Unterhalt und Unterhaltsvorschuss immer bei der Person an, für die die Leistung gezahlt wird.

Beispiel: Das Kindergeld wird an einen Elternteil gezahlt, wird aber für das Kind David berechnet. Daher ist es als Einnahme bei David anzugeben.

Die Person erzielt kein Einkommen.

Die Person erzielt Einkommen.

Anzahl von Einkommensarten dieser Person*

Sollten mehr als 5 Einkommensarten vorliegen, können Sie diese am Ende des Antrages im Bemerkungsfeld ergänzen.

Erstes Einkommen

Einkommensart*

Hinweis: Bitte beachten Sie, dass Kindergeld grundsätzlich beim jeweiligen Kind und nicht beim Elternteil zu erfassen ist, der es erhält.

Beschreibung des sonstige Einkommens bzw. der sonstigen Einnahme:

Die angegebene Leistung/Einnahme ist zeitlich begrenzt und mir ist das Einstellungsdatum bekannt.

Letzter Leistungs-/Zahlungstag*

Höhe der Zahlung (monatlich)*

Tag des Leistungsbeginns*

Letzter Tag der Leistungszahlung*

Das Krankengeld wird eingestellt, weil ich wieder gesund bin oder ausgesteuert werde.

Höhe des Krankengeldes netto (täglich)*

Tag des Leistungsbeginns*

Letzter Tag der Leistungszahlung*

Höhe des täglichen Netto-Arbeitslosengeldes (Leistungsentgelt / Auszahlungsbetrag)*

Beschreibung des sonstige Einkommens bzw. der sonstigen Rente:*

Zeitpunkt des Gehaltszuflusses*

Im selben Monat > Lohn März geht irgendwann zwischen dem 01.03. und dem 31.03. ein.

Im Folgemonat > Lohn März geht irgendwann zwischen dem 01.04. und dem 30.04. ein.

Eckdaten des Arbeitgebers

Name des Arbeitsgebers*

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Die angegebene Leistung/Einnahme ist zeitlich begrenzt und mir ist das Einstellungsdatum bekannt.

Letzter Leistungs-/Zahlungstag*

Höhe der Bruttoeinnahmen (monatlich)*

Höhe der Nettoeinnahmen (monatlich)*

Der Nettolohn ist das verfügbare Einkommen, das Sie nach Abzug aller Abgaben (Sozialversicherung, Steuern, etc.) erhalten.

Die Ermittlung des Gewinneinkommens erfordert eine genauere Betrachtung Ihrer Einnahmen und Ausgaben. Bitte geben Sie uns mit Hilfe der beiden nachfolgenden Feldern zunächst einen groben Überblick über Ihre Einkommenssituation.

Für einen detaillierten Überblick über Ihr Gewinneinkommen füllen Sie bitte im Anschluss an den Online-Antrag das nachfolgende Formular aus:

Anlage EKS

(Externer Link zur Bundesagentur für Arbeit)

Angaben zum Betrieb

Name des Unternehmens*

Unternehmens- bzw. Rechtsform / Betriebsart*

Beschreibung der Rechtsform*

Straße

Hausnummer

Hausnummernzusatz

Postleitzahl

Ort

Das Gewerbe, der Betrieb oder die selbständige Tätigkeit wurde zwischenzeitlich beendet bzw. wurde bereits abgemeldet.

Tag der Schließung*

Höhe der durchschnittlichen Gesamteinnahmen (monatlich)*

Höhe des durchschnittlichen Gewinneinkommens (monatlich; bei Verlusten bitte 0,00 Euro angeben)*

Zweites Einkommen

Einkommensart*

Hinweis: Bitte beachten Sie, dass Kindergeld grundsätzlich beim jeweiligen Kind und nicht beim Elternteil zu erfassen ist, der es erhält.

Beschreibung des sonstige Einkommens bzw. der sonstigen Einnahme:

Die angegebene Leistung/Einnahme ist zeitlich begrenzt und mir ist das Einstellungsdatum bekannt.

Letzter Leistungs-/Zahlungstag*

Höhe der Zahlung (monatlich)*

Tag des Leistungsbeginns*

Letzter Tag der Leistungszahlung*

Das Krankengeld wird eingestellt, weil ich wieder gesund bin oder ausgesteuert werde.

Höhe des Krankengeldes netto (täglich)*

Tag des Leistungsbeginns*

Letzter Tag der Leistungszahlung*

Höhe des täglichen Netto-Arbeitslosengeldes (Leistungsentgelt / Auszahlungsbetrag)*

Beschreibung des sonstige Einkommens bzw. der sonstigen Rente:*

Zeitpunkt des Gehaltszuflusses*

Im selben Monat > Lohn März geht irgendwann zwischen dem 01.03. und dem 31.03. ein.

Im Folgemonat > Lohn März geht irgendwann zwischen dem 01.04. und dem 30.04. ein.

Eckdaten des Arbeitgebers

Name des Arbeitsgebers*

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Die angegebene Leistung/Einnahme ist zeitlich begrenzt und mir ist das Einstellungsdatum bekannt.

Letzter Leistungs-/Zahlungstag*

Höhe der Bruttoeinnahmen (monatlich)*

Höhe der Nettoeinnahmen (monatlich)*

Der Nettolohn ist das verfügbare Einkommen, das Sie nach Abzug aller Abgaben (Sozialversicherung, Steuern, etc.) erhalten.

Für einen detaillierten Überblick über Ihr Gewinneinkommen füllen Sie bitte im Anschluss an den Online-Antrag das nachfolgende Formular aus:

Anlage EKS

(Externer Link zur Bundesagentur für Arbeit)

Angaben zum Betrieb

Name des Unternehmens*

Unternehmens- bzw. Rechtsform / Betriebsart*

Beschreibung der Rechtsform*

Straße

Hausnummer

Hausnummernzusatz

Postleitzahl

Ort

Das Gewerbe, der Betrieb oder die selbständige Tätigkeit wurde zwischenzeitlich beendet bzw. wurde bereits abgemeldet.

Tag der Schließung*

Höhe der durchschnittlichen Gesamteinnahmen (monatlich)*

Höhe des durchschnittlichen Gewinneinkommens (monatlich; bei Verlusten bitte 0,00 Euro angeben)*

Drittes Einkommen

Einkommensart*

Hinweis: Bitte beachten Sie, dass Kindergeld grundsätzlich beim jeweiligen Kind und nicht beim Elternteil zu erfassen ist, der es erhält.

Beschreibung des sonstige Einkommens bzw. der sonstigen Einnahme:

Die angegebene Leistung/Einnahme ist zeitlich begrenzt und mir ist das Einstellungsdatum bekannt.

Letzter Leistungs-/Zahlungstag*

Höhe der Zahlung (monatlich)*

Tag des Leistungsbeginns*

Letzter Tag der Leistungszahlung*

Das Krankengeld wird eingestellt, weil ich wieder gesund bin oder ausgesteuert werde.

Höhe des Krankengeldes netto (täglich)*

Tag des Leistungsbeginns*

Letzter Tag der Leistungszahlung*

Höhe des täglichen Netto-Arbeitslosengeldes (Leistungsentgelt / Auszahlungsbetrag)*

Beschreibung des sonstige Einkommens bzw. der sonstigen Rente:*

Zeitpunkt des Gehaltszuflusses*

Im selben Monat > Lohn März geht irgendwann zwischen dem 01.03. und dem 31.03. ein.

Im Folgemonat > Lohn März geht irgendwann zwischen dem 01.04. und dem 30.04. ein.

Eckdaten des Arbeitgebers

Name des Arbeitsgebers*

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Die angegebene Leistung/Einnahme ist zeitlich begrenzt und mir ist das Einstellungsdatum bekannt.

Letzter Leistungs-/Zahlungstag*

Höhe der Bruttoeinnahmen (monatlich)*

Höhe der Nettoeinnahmen (monatlich)*

Der Nettolohn ist das verfügbare Einkommen, das Sie nach Abzug aller Abgaben (Sozialversicherung, Steuern, etc.) erhalten.

Für einen detaillierten Überblick über Ihr Gewinneinkommen füllen Sie bitte im Anschluss an den Online-Antrag das nachfolgende Formular aus:

Anlage EKS

(Externer Link zur Bundesagentur für Arbeit)

Angaben zum Betrieb

Name des Unternehmens*

Unternehmens- bzw. Rechtsform / Betriebsart*

Beschreibung der Rechtsform*

Straße

Hausnummer

Hausnummernzusatz

Postleitzahl

Ort

Das Gewerbe, der Betrieb oder die selbständige Tätigkeit wurde zwischenzeitlich beendet bzw. wurde bereits abgemeldet.

Tag der Schließung*

Höhe der durchschnittlichen Gesamteinnahmen (monatlich)*

Höhe des durchschnittlichen Gewinneinkommens (monatlich; bei Verlusten bitte 0,00 Euro angeben)*

Viertes Einkommen

Einkommensart*

Hinweis: Bitte beachten Sie, dass Kindergeld grundsätzlich beim jeweiligen Kind und nicht beim Elternteil zu erfassen ist, der es erhält.

Beschreibung des sonstige Einkommens bzw. der sonstigen Einnahme:

Die angegebene Leistung/Einnahme ist zeitlich begrenzt und mir ist das Einstellungsdatum bekannt.

Letzter Leistungs-/Zahlungstag*

Höhe der Zahlung (monatlich)*

Tag des Leistungsbeginns*

Letzter Tag der Leistungszahlung*

Das Krankengeld wird eingestellt, weil ich wieder gesund bin oder ausgesteuert werde.

Höhe des Krankengeldes netto (täglich)*

Tag des Leistungsbeginns*

Letzter Tag der Leistungszahlung*

Höhe des täglichen Netto-Arbeitslosengeldes (Leistungsentgelt / Auszahlungsbetrag)*

Beschreibung des sonstige Einkommens bzw. der sonstigen Rente:*

Zeitpunkt des Gehaltszuflusses*

Im selben Monat > Lohn März geht irgendwann zwischen dem 01.03. und dem 31.03. ein.

Im Folgemonat > Lohn März geht irgendwann zwischen dem 01.04. und dem 30.04. ein.

Eckdaten des Arbeitgebers

Name des Arbeitsgebers*

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Die angegebene Leistung/Einnahme ist zeitlich begrenzt und mir ist das Einstellungsdatum bekannt.

Letzter Leistungs-/Zahlungstag*

Höhe der Bruttoeinnahmen (monatlich)*

Höhe der Nettoeinnahmen (monatlich)*

Der Nettolohn ist das verfügbare Einkommen, das Sie nach Abzug aller Abgaben (Sozialversicherung, Steuern, etc.) erhalten.

Für einen detaillierten Überblick über Ihr Gewinneinkommen füllen Sie bitte im Anschluss an den Online-Antrag das nachfolgende Formular aus:

Anlage EKS

(Externer Link zur Bundesagentur für Arbeit)

Angaben zum Betrieb

Name des Unternehmens*

Unternehmens- bzw. Rechtsform / Betriebsart*

Beschreibung der Rechtsform*

Straße

Hausnummer

Hausnummernzusatz

Postleitzahl

Ort

Das Gewerbe, der Betrieb oder die selbständige Tätigkeit wurde zwischenzeitlich beendet bzw. wurde bereits abgemeldet.

Tag der Schließung*

Höhe der durchschnittlichen Gesamteinnahmen (monatlich)*

Höhe des durchschnittlichen Gewinneinkommens (monatlich; bei Verlusten bitte 0,00 Euro angeben)*

Fünftes Einkommen

Einkommensart*

Hinweis: Bitte beachten Sie, dass Kindergeld grundsätzlich beim jeweiligen Kind und nicht beim Elternteil zu erfassen ist, der es erhält.

Beschreibung des sonstige Einkommens bzw. der sonstigen Einnahme:

Die angegebene Leistung/Einnahme ist zeitlich begrenzt und mir ist das Einstellungsdatum bekannt.

Letzter Leistungs-/Zahlungstag*

Höhe der Zahlung (monatlich)*

Tag des Leistungsbeginns*

Letzter Tag der Leistungszahlung*

Das Krankengeld wird eingestellt, weil ich wieder gesund bin oder ausgesteuert werde.

Höhe des Krankengeldes netto (täglich)*

Tag des Leistungsbeginns*

Letzter Tag der Leistungszahlung*

Höhe des täglichen Netto-Arbeitslosengeldes (Leistungsentgelt / Auszahlungsbetrag)*

Beschreibung des sonstige Einkommens bzw. der sonstigen Rente:*

Zeitpunkt des Gehaltszuflusses*

Im selben Monat > Lohn März geht irgendwann zwischen dem 01.03. und dem 31.03. ein.

Im Folgemonat > Lohn März geht irgendwann zwischen dem 01.04. und dem 30.04. ein.

Eckdaten des Arbeitgebers

Name des Arbeitsgebers*

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Die angegebene Leistung/Einnahme ist zeitlich begrenzt und mir ist das Einstellungsdatum bekannt.

Letzter Leistungs-/Zahlungstag*

Höhe der Bruttoeinnahmen (monatlich)*

Höhe der Nettoeinnahmen (monatlich)*

Der Nettolohn ist das verfügbare Einkommen, das Sie nach Abzug aller Abgaben (Sozialversicherung, Steuern, etc.) erhalten.

Für einen detaillierten Überblick über Ihr Gewinneinkommen füllen Sie bitte im Anschluss an den Online-Antrag das nachfolgende Formular aus:

Anlage EKS

(Externer Link zur Bundesagentur für Arbeit)

Angaben zum Betrieb

Name des Unternehmens*

Unternehmens- bzw. Rechtsform / Betriebsart*

Beschreibung der Rechtsform*

Straße

Hausnummer

Hausnummernzusatz

Postleitzahl

Ort

Das Gewerbe, der Betrieb oder die selbständige Tätigkeit wurde zwischenzeitlich beendet bzw. wurde bereits abgemeldet.

Tag der Schließung*

Höhe der durchschnittlichen Gesamteinnahmen (monatlich)*

Höhe des durchschnittlichen Gewinneinkommens (monatlich; bei Verlusten bitte 0,00 Euro angeben)*

Werbungskosten

Entstehen Ihnen berufsbedingte Fahrtkosten?*

Nein

Weicht der Einsatzort vom Firmensitz ab?*

Nein

Einsatzort

Straße*

Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Welche Verkehrsmittel nutzen Sie?*

Fahrkartenart*

Monatliche Kosten*

Wie viele Tage pro Woche arbeiten Sie?*

Werden Fahrtkostenzuschüsse von Dritten (z.B. dem Arbeitgeber) geleistet?*

Nein

Höhe des Zuschusses (monatlich)*

Entstehen weitere Kosten?*

nein

Welche weiteren Kosten entstehen Ihnen?

KFZ-Haftpflichtversicherung

Geförderte Altersvorsorge (z.B. Riesterrente)

andere Kosten

Bezeichnung der Kosten*

Betrag*

Turnus*

Art der Altersvorsorge*

Betrag*

Turnus*

Bezeichnung andere Kosten*

Betrag*

Turnus*

Bankverbindung für die Auszahlung der Leistung

Ich unterhalte zurzeit kein (eigenes) Konto, auf das die Leistungen überwiesen werden können.

Bankverbindung (IBAN)*

Die IBAN finden Sie auf Ihren Kontoauszügen oder auch auf den meisten EC-Karten (Rückseite).

Bitte beachten Sie, dass hier lediglich deutsche Bankverbindungen angegeben werden dürfen (SEPA), um ggf. Sozialleistungen in Anspruch zu nehmen.

BIC*

Das Konto gehört mir

abweichende*r Kontoinhaber*in*

Wohnanschrift

Mein Name steht nicht am Briefkasten.

Name am Briefkasten (wird für Briefsendungen an Sie benötigt)*

Straße*

Hausnummer*

Hausnummernzusatz

Postleitzahl*

Ort*

Versteckte Workflowfelder

Antragsdatum

Leistungsbeginn

Rechtskreis

Alter

tfBetriebsnummerKrankenkasse

tfEKAltersrenteHV

tfEinkommensIDHV1

tfEinkommensIDHV2

tfEinkommensIDHV3

tfEinkommensIDHV4

tfEinkommensIDHV5

tfEinkommenKindergeldBetragHV1

tfEinkommenKindergeldBetragHV2

tfEinkommenKindergeldBetragHV3

tfEinkommenKindergeldBetragHV4

tfEinkommenKindergeldBetragHV5

Weitere Personen

Leben Sie allein oder gemeinsam mit weiteren Angehörigen

Ich lebe allein

Ich lebe gemeinsam mit weiteren Angehörigen

Gemeint sind an dieser Stelle die folgenden Angehörigen

Ihr*e Partner*in (unabhängig davon, ob Sie verheiratet sind oder eine eingetragene Lebenspartnerschaft besteht)
Ihre Kinder oder die Kinder Ihres Partners bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres
Ihre Eltern soweit Sie selbst unter 25 sind und mit Ihren Eltern in einem gemeinsamen Haushalt leben

Weitere im Haushalt lebende Personen, die nicht unter die o.g. Auflistung fallen, sind stattdessen auf der Folgeseite bei den Unterkunftskosten anzugeben.

Angaben zu*r Angehörigen

Bitte geben Sie die Veränderung für jede Person gesondert ein. Sie können mit dem

- Symbol am Ende der Seite Felder für weitere Familienmitglieder generieren.

Personendaten

Nachname*

Geburtsname

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort*

Geburtsland*

In welchem Verwandschaftsverhältnis steht die Person mit Ihnen?*

Geschlecht*

Familienstand*

Erwarten Sie ein Kind?*

Voraussichtlicher Entbindungstermin*

Staatsangehörigkeit*

Steuer ID

Sie finden die SteuerID auf Ihrem Steuerbescheid, Lohnabrechnungen, Anschreiben vom Finanzamt, etc.

Wann sind Sie nach Deutschland eingereist?*

Aufenthaltsstatus*

Ist Ihr Aufenthaltstitel befristet?*

Nein

Berfristet bis*

Fragen zum Asylverfahren und ausländischen Titeln

Besitzen Sie einen gültigen Titel aus einem anderen Land der europäischen Union?

In welchem Land wurde der Titel ausgestellt?

Haben Sie einen Antrag auf Asyl gestellt?

Wurde bereits über den Asylantrag entschieden?

Tag der Asylantragstellung

In welchem Land wurde der Antrag gestellt?

Name der Behörde

Dem Antrag auf Asyl wurde

zugestimmt

teilweise zugestimmt

nicht zugestimmt

Sind Sie mit einer Kontaktaufnahme per E-Mail oder Telefon einverstanden?*

E-Mail Adresse*

Telefonnummer*

Kranken- und Rentenversicherung

Rentenversicherungsnummer*

Es handelt sich hierbei nicht um die 10-stellige Versicherungsnummer der Krankenkasse.

Ich besitze noch keine Rentenversicherungsnummer

Wie sind Sie krankenversichert?*

Daten gesetzliche Versicherung

Name der Krankenkasse*

Krankenversicherungsnummer*

Die 10-stellige Versicherungsnummer der Krankenkasse (1 Buchstabe + 9 Zahlen) finden Sie auf Ihrer Versichertenkarte und auf den Schreiben Ihrer Krankenkasse.

Es handelt sich hierbei nicht um die 12-stellige Sozialversicherungsnummer.

Beitrag Krankenversicherung (monatlich)*Euro

Zusatzbeitrag (monatlich)*Euro

Beitrag Pflegeversicherung (monatlich)*Euro

Daten private Versicherung

Name der privaten Krankenkasse*

Krankenversicherungsnummer

Die 10-stellige Versicherungsnummer der Krankenkasse (1 Buchstabe + 9 Zahlen) finden Sie auf Ihrer Versichertenkarte und auf den Schreiben Ihrer Krankenkasse.

Es handelt sich hierbei nicht um die 12-stellige Sozialversicherungsnummer.

Beitrag Krankenversicherung (monatlich)*Euro

Beitrag Pflegeversicherung (monatlich)*Euro

Gesundheitliche Situation de*r Angehörigen

Einwilligungserklärung:

Senden Sie hierfür eine E-Mail an info@prosoz.de.

Bitte beachten Sie, dass sich die zuständige Stelle bei einer fehlenden Einwilligung nachträglich an Sie wendet, um Ihrer Erwerbsfähigkeit festzustellen.

Ich bestätige, dass ich die Einwilligungserklärung gelesen haben und bin mit der Verarbeitung meiner Gesundheitsdaten im Rahmen des Antragsprozesses einverstanden.*

Nein

Liegt bei Ihnen ein Grad der Behinderung vor?*

Nein

Ab wann ist der anerkannte Grad der Behinderung gültig?*

Sie finden das Datum auf Ihrem Schwerbehindertenausweises bzw. auf dem Feststellungsbescheid über den Grad der Behinderung.

Ist die Gültigkeit Ihrer anerkannten Behinderung befristet?*

Nein

Bis wann ist die Anerkennung der Behinderung befristet?*

Sie finden das Datum auf Ihrem Schwerbehindertenausweises bzw. auf dem Feststellungsbescheid über den Grad der Behinderung.

Festgestellter Grad der Behinderung*

Besitzen Sie eine Gleichstellung?*

Nein

Gleichstellung meint die Gleichstellung mit einer vorliegenden Schwerbehinderung. Diese kann bei einem Grad ab 30 und unter 50 beantragt werden, um die Chancen auf dem Arbeitsmarkt zu erhöhen.

Ist der Grad der Behinderung mit bestimmten Merkzeichen verbunden?*

Art der Merkzeichen (Mehrfachauswahl möglich)*

Merkzeichen aG

Merkzeichen G

Merkzeichen B

Merkzeichen H

Merkzeichen RF

Merkzeichen Bl

Merkzeichen Gl

Merkzeichen 1. Kl

Merkzeichen VB

Merkzeichen EB

Merkzeichen T

Merkzeichen TBl

Merkzeichen HS

Kriegsbeschädigt

Sonstige

Ich befinde mich derzeit oder demnächst in einer stationären Einrichtung. (z. B. Krankenhaus, Erstaufnahmeeinrichtung)*

nein

Unterbringung von*

Unterbringung bis

Art der stationären Einrichtung*

Sind Sie über 15 und fühlen Sie sich gesundheitlich in der Lage mindestens 3 Stunden/täglich zu arbeiten?*

Nein

Sind Sie Erwerbsunfähig und wurde Ihre Erwerbsunfähigkeit durch ein Gutachten der Deutschen Rentenversicherung bestätigt oder erhalten Sie eine Erwerbsunfähigkeitsrente?*

Nein

Die Frage dient der Klärung, welcher Leistungsträger für die Auszahlung von Leistungen zuständig ist.

Macht Ihre gesundheitliche Situation eine kostenaufwendige Ernährung erforderlich?*

Nein

Angaben zur Erkrankung, der die kostenaufwendige Ernährung zugrunde liegt*

Freiwillige ergänzende Angaben zur gesundheitlichen Situation

Einkünfte dieser Person

Einkünfte sind alle Einnahmen in Geldeswert, unabhängig von deren Quelle.

Hinweis: Bitte geben Sie Leistungen, wie Kindergeld, Kindergeldzuschlag, Unterhalt und Unterhaltsvorschuss immer bei der Person an, für die die Leistung gezahlt wird.

Beispiel: Das Kindergeld wird an einen Elternteil gezahlt, wird aber für das Kind David berechnet. Daher ist es als Einnahme bei David anzugeben.

Die Person erzielt kein Einkommen.

Die Person erzielt Einkommen

Anzahl von Einkommensarten dieser Person*

Sollten mehr als 5 Einkommensarten vorliegen, können Sie diese am Ende des Antrages im Bemerkungsfeld ergänzen.

Erstes Einkommen

Einkommensart*

Hinweis: Bitte beachten Sie, dass Kindergeld grundsätzlich beim jeweiligen Kind und nicht beim Elternteil zu erfassen ist, der es erhält.

Beschreibung des sonstige Einkommens bzw. der sonstigen Einnahme:

Die angegebene Leistung/Einnahme ist zeitlich begrenzt und mir ist das Einstellungsdatum bekannt.

Letzter Leistungs-/Zahlungstag*

Höhe der Zahlung (monatlich)*